Klinika nukleárnej medicíny

Gamagrafické vyšetrenie

Rodné číslo

Priezvisko

Meno

Adresa

Telefónne číslo

Kód ZP

Samoplatca

EU poistenec

Kód krajiny EÚ

Základná diagnóza

Diagnóza(Slovom)

Dátum vystavenia žiadanky

Kód PZS odosielajúceho lekára

Kód odosielajúceho lekára

Telefónne číslo

Názov a sídlo organizácie (adresa na doručenie výsledku)

Vyšetrenie počas hospitalizácie

ID hospitalizačného prípadu

Vyšetrenie ambulantne

Poznámky

Typ požadovaného vyšetrenia:

Epikrízasúhrn najnovších výsledkov laboratórnych, histologických a zobrazovacích vyšetrení (PET/CT, gamagrafie, CT a MRI vyšetrenia priložiť na CD / preposlať cestou T3C):

Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?

Doterajšia liečba:

Údaje pacienta

Výška pacienta:

Hmotnosť pacienta:

Súhlasím so spracovaním osobných údajov